Договор
Договор
об оказании платных медицинских услуг
г. Санкт-Петербург «_____»_______________ 201__ г.
Санкт - Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №8» (СПб ГБУЗ «ПТД №8») именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице главного врача Григорьевой Галины Владимировны, действующей на основании Устава с одной стороны, и __________________________________________________________________________
________________________________________, именуемый в дальнейшем ЗАКАЗЧИК, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
- Предмет договора:
1.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ принимает на себя обязательства оказать Заказчику медицинские услуги, по его желанию платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи согласно Перечня платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором (Приложение № 1 к Договору), на день заключения договора. Перечень платных услуг является неотъемлемой частью Договора.
1.2.Заказчиком (потребителем) медицинских услуг является:
_________________________________________________________________________________,
1.3.1 при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;
1.3.2 гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам РФ, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами РФ;
1.3.3 при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
1.3.4 на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.
1.4. ЗАКАЗЧИК обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, предусмотренные в пункте 2 настоящего договора.
2. Условия предоставления услуг:
2.1. ЗАКАЗЧИК информирован о Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Санкт-Петербурга.
2.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ оказывает услуги Потребителю в отделении (кабинете) ______________ .
Ответственный за исполнение условий договора __________________________________________________ .
2.3. Сроки оказания услуг «___»_______________ 20 ___ г. до «____»_____________ 20__ г.
3. Информация о предоставляемой услуге:
3.1. Исполнитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности №78-01-005397 от 19 декабря 2014 года, выдана Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга сроком действия -бессрочно.
3.2. При амбулаторном лечении датой начала оказания медицинской услуги считается дата первого приема лечащего врача, датой окончания оказания услуги является дата выдачи медицинских документов (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг и (или) подписания акта выполненных работ.
3.3. В связи с тем, что осложнения могут возникать вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.
3.4. Подписью в Договоре Заказчика (потребителя) подтверждает, что он ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся:
- Особенностей своего заболевания, диагноза, методов лечения, прогноза заболевания;
- Особенностей медицинской услуги, указанной в п. 1.1. Договора, условий ее предоставления, всех возможных осложнениях и исходах оказания услуги
4. Цена и порядок расчетов:
4.1. Общий размер платежа, подлежащего оплате ЗАКАЗЧИКОМ за предоставленные услуги в соответствии с действующим у ИСПОЛНИТЕЛЯ прейскурантом и перечнем платных медицинских услуг (приложение № 1), составляет: _________________________________ руб. на день заключения договора. НДС не облагается. Оплата услуг (авансирование – 100%) осуществляется в форме предоплаты
4.2. Порядок платежа:
- путем наличного расчета с применением квитанции.
5. Обязанности сторон:
5.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязан:
5.1.1. Оказать услуги в полном объеме и в срок, указанный в п.2.3. настоящего договора.
5.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии учреждения;
5.1.3. Обеспечить в установленном в учреждении порядке информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, а также сведения о квалификации специалистов оказывающих медицинские услуги Заказчику. По требованию Заказчика предоставлять копию действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности;
5.1.4. Обеспечить выполнение принятых на себя услуг силами собственных специалистов, работников клиник и кафедр образовательных организаций, базирующихся в медицинской организации или внешних консультантов;
5.1.5. Информировать Заказчика о предлагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений при проведении сложных лечебно-диагностических манипуляций и операций, с целью получения от заказчика письменного информированного согласия, о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
5.1.6. Довести информацию о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе в государственном учреждении здравоохранения.
5.1.7. Соблюдать Порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.
5.1.8. Охранять информацию о факте обращения Заказчика за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
5.1.9. С согласия Заказчика допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Заказчика.
5.2. ЗАКАЗЧИК (Потребитель) обязан:
5.2.1. Оплатить предоставляемую медицинскую помощь (услугу) в порядке, определяемом настоящим договором.
5.2.2. Сообщить сведения, необходимые для выбора того или иного лечения и способные вызвать побочные реакции или осложнения при оказании медицинской помощи. Перед оказанием или в процессе оказания медицинской услуги сообщить об отсутствии противопоказаний к оказанию услуги. Оказание медицинской услуги прекращается на любой ее стадии в случае выявления противопоказаний к ее дальнейшему исполнению;
5.2.3. Выполнять требования медицинского персонала, обеспечивающих безопасность и качественное предоставление медицинской услуги, включая: выполнение рекомендаций лечащего врача, правил противоэпидемиологического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности и другие требования.
6. Ответственность сторон:
6.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ несет ответственность перед ЗАКАЗЧИКОМ (Потребителем) за исполнение условий настоящего договора, соблюдение требований, предъявляемых к методикам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случаях причинения вреда здоровью и жизни ЗАКАЗЧИКА (Потребителя).
6.2. При несоблюдении ИСПОЛНИТЕЛЕМ сроков оказания медицинских услуг ЗАКАЗЧИК вправе по своему выбору:
6.2.1. Назначить новый срок оказания услуги;
6.2.2. Потребовать возвращения стоимости неоказанной услуги;
6.2.3. Потребовать исполнение услуги другим специалистом;
6.2.4. Расторгнуть договор и потребовать возмещение затрат в установленном законодательством порядке.
6.3. В случае невозможности выполнения услуги, возникшей по вине ЗАКАЗЧИКА, услуга подлежит оплате в полном объеме.
6.4. Порча, выведение из строя оборудования, аппаратуры и другого имущества по вине ЗАКАЗЧИКА (Потребителя) подлежит возмещению за счет Заказчика.
6.5. В случае, когда невозможность выполнения услуги возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, ЗАКАЗЧИК возмещает ИСПОЛНИТЕЛЮ фактически понесенные им затраты, если иное не предусмотрено законом.
7. Порядок изменения, расторжения договора и рассмотрения споров:
7.1. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. Исполнитель оставляет за собой право расторгнуть Договор в одностороннем порядке, если это угрожает жизни Заказчика и окружающих:
7.1.1. В случае невыполнения Заказчиком пункта 4.2. Договора.
7.1.2. В случае выявления противопоказаний по п. 5.2.2. Договора.
7.3. Договор может быть изменен по соглашению сторон путем подписания дополнительного соглашения.
7.4 Стороны вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора при условии возмещения произведенных затрат инициатором расторжения договора.
7.5. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором, или в связи с ним, стороны принимают все меры к их разрешению путем переговоров или путем обращения в суд по подсудности (досудебный или судебный порядок урегулирования споров).
8. Заключительные положения:
8.1. Договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами и действует до полного исполнения Сторонами обязательств.
8.2. Договор составляется в 3 экземплярах, имеющих одинаковую силу, один из которых находится у исполнителя, второй - у заказчика, третий - у потребителя. В случае если заказчиком и потребителем является одно лицо, он составляется в 2 экземплярах.
8.3. Заказчик (потребитель) уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
8.4. ЗАКАЗЧИК ознакомлен с программой предоставляемых услуг и дает согласие ИСПОЛНИТЕЛЮ на их реализацию.
8.5. ЗАКАЗЧИК ознакомлен с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
______________________________________________________ (подпись Заказчика).
8.6. Приложение к договору:
Приложение № 1 – Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором на _____ л.
Приложение № 2 – Акт выполненных работ на ____ л.
9. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон:
ИСПОЛНИТЕЛЬ: ЗАКАЗЧИК:
|
Санкт - Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №8» (СПб ГБУЗ «ПТД №8») Адрес: 191144, Санкт-Петербург, 8 – я Советская ул., д. 53/3, лит. А
ИНН 7815023860 КПП 784201001 ОГРН 1037843120303 ОКПО 35472422 ОКТМО 40911000 Наименование регистрирующего органа: Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 15 по Санкт-Петербургу Дата выдачи 09 декабря 2011 г Дата выдачи 09 декабря 2011 г. Бланк: серия 78 № 008459538 Адрес регистрирующего органа - 191124, Санкт-Петербург, ул. Красного Текстильщика д. 10-12 ЛИТ.О. ГРН и дата внесения в ЕГРЮЛ записи, содержащей указанные сведения 9117847078142 от 09.12.2011. Лицевой счет в Комитете финансов 0151153 Р/с 40601810200003000000 в ГРЦК ГУ Банка России по Санкт-Петербургу БИК 0440300001 Лицензия на медицинскую деятельность №78-01-005397 от 19 декабря 2014 года выдана Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (Адрес: 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1, Телефон: (812) 595-89-79)
МП мед. регистратор
______________________(Кузьмина И.В.)
|
ФИО: ______________________________
Адрес места жительства (пребывания): ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Тел.: Паспорт: серия ____________ № _______________, выдам «_____»_____________ 20 ____ г. кем_________________________________ ____________________________________ ____________________________________
_______________________Подпись заказчика (его законного представителя)
|
Приложение № 1 к Договору об оказании
платных медицинских услуг № ________
от «____»_______________ 20 ____ г.
Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором
№ _______ от «____»______________ 20 ___ г.
Ф.И.О. Заказчика: ________________________________________________________________
Ф.И.О. работника ответственного за исполнение платной медицинской услуги: ________________________________
|
Код услуги в соответствии с Приказом МЗ И СР РФ |
Наименование медицинской услуги |
Кол-во |
Цена за ед. по Прейскуранту |
Стоимость (НДС не облагается) |
|
В.01.055.01 |
Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный |
|
|
|
|
А.11.01.002 |
Подкожное введение лекарственных средств и растворов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|||
ИСПОЛНИТЕЛЬ: ЗАКАЗЧИК:
|
Санкт - Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Противотуберкулезный диспансер №8» (СПб ГБУЗ «ПТД №8)
МП мед. регистратор ______________________(Кузьмина И.В.)
|
ФИО: _____________________________________
___________________ (_______________) подпись Заказчика Ф.И.О
|
Работник, ответственный за исполнение Договора
_______________ ( ___________________)
Подпись Ф.И.О.
Приложение № 2 к Договору об оказании
платных медицинских услуг № ________
от «____»_______________ 20 ____ г.
АКТ
выполненных работ
к договору _____ от «____»______________ 20 ___ г.
Мы, нижеподписавшиеся, ИСПОЛНИТЕЛЬ, Санкт - Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №8» (СПб ГБУЗ «ПТД №8») в лице главного врача Григорьевой Г.В. и ЗАКАЗЧИК, _______________________
составили настоящий Акт о том, Санкт - Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №8» исполнил договор
№ ______ от «_____»_________________ 20 ___ г., в полном объеме и в сроки предусмотренные настоящим договором.
Оказаны платные медицинские услуги на общую сумму _____________________________________ рублей _____ коп.
Исполнителем Заказчику в доступной форме была предоставлена информация о предоставляемых платных медицинских услугах.
Претензий к объему и качеству оказания платных медицинских услуг ЗАКАЗЧИК не имеет.
ИСПОЛНИТЕЛЬ: ЗАКАЗЧИК:
|
Санкт - Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №8» (СПб ГБУЗ «ПТД №8»)
МП мед. регистратор ______________________(Кузьмина И.В.)
|
ФИО: _____________________________________
___________________ (_______________) подпись Заказчика Ф.И.О
|
Работник, ответственный за исполнение Договора
___________________ ( ___________________)
Подпись Ф.И.О.